广东省广州市中级人民法院

民 事 判 决 书

 (2009)穗中法民一终字第2501号

上诉人(原审原告)郝豪杰，男，1970年5月23日出生，住所地广东省广州市增槎路榕桂街东一巷8号401。

委托代理人裴敏，广东舜华律师事务所律师。

委托代理人李丽，广东舜华律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)广东省人民医院，住所地广州市越秀区中山二路106号。

法定代表人林曙光，该院院长。

委托代理人欧阳剑正，广东品泓律师事务所律师。

委托代理人梁惠玲，女，1983年7月15日出生，汉族，住所地广东省珠海市香洲区拱北裕富新村3栋701房。

上诉人郝豪杰因医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2008）越法民一初字第2665号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

原审法院查明，原告郝豪杰是梁银芳的儿子。梁银芳因瓣膜性心脏病、重度主动脉瓣狭窄并重度返流、中度二尖瓣狭窄并中度返流、中度肺动脉高压和冠心病单支血管病变于2007年5月17日在被告心外科行二尖瓣、主动脉瓣联合置换术及冠脉搭桥术，术后于5月30日出院（轮椅）。5月31日因气促加重再次到被告急诊科就诊。当时胸片描述:右侧肺野外带见无纹理区，右肺压缩约50%；右下肺野见液气平面。诊断:右侧气胸并右侧少量积液。当时急诊科曾胸穿抽气一次（量约1500ml），症状有改善。于2007年6月1日9:00收住心内三区治疗。入院查体:T36℃，R22次/分，P90次/分，Bp 123/72mmHg，神志清楚，端坐呼吸，口唇紫绀，左下肺可闻及湿性啰音，右肺呼吸音减弱。心率100次/分，律不齐，未闻及杂音，双下肢无浮肿。2007年6月1日胸片报告:右侧气胸，右肺压缩约80%，右下肺野见液气平面，与2007年5月31日对比，右侧气胸、胸腔积液增多。6月1日13:17血气分析:PH7.278，PaCO28.92Kpa，PaO28.38Kpa，SaO285.1%，HCO331.6mmol/L。患者气促加重，监测SpO2在85%-90%之间，口唇发绀，予胸穿留置锁穿导管并抽出约800ml气体，症状有所缓解。但当晚仍反复气促，不能平卧。6月2日再次复查胸片示右侧气胸及积液与6月1日胸片比较无明显变化。6月2日9:10血气分析:PH7.270，PaCO27.17Kpa，PaO210.34Kpa，SaO291.1%，HCO324.9mmol/L。请胸外科会诊，考虑行闭式引流置管会增加出血风险而未进行，而在原留置之锁穿导管加水封瓶负压引流。病情有所好转，SpO2波动在90%-93%之间，6月3日1:00患者出现全身冒汗，气促加重，在中流量吸氧下SpO2为70%，5分钟后症状缓解。5:30病情再次加重:全身冒汗，呼吸困难，Bp152/82mmHg，SpO262%，予面罩吸氧等处理，病情未见好转，10:30呼吸逐渐减慢，呼之不应，Bp65/42mmHg，监护仪示SpO248%，心跳停止。予静注肾上腺素、阿拉明等并予气管插管机械通气，机械通气后生命体征恢复稳定，但神志仍不清楚，12:30转入CCU进一步治疗。6月4日经胸外科会诊后改用16＃引流管行胸腔闭式引流术。6月5日患者神志有所恢复，生命体征稳定。6月6日胸片检查示右下肺见少许无纹理区。与6月3日胸片对比，右侧气胸明显变小。6月6日拔除气管插管，改用无创Bipap呼吸机间歇给予通气支持。6月7日胸片检查示右侧气胸基本吸收。6月14日因合并肺部感染转被告惠福西呼吸科ICU继续治疗。

在梁银芳住院期间，原告认为被告的医护人员对待患者不负责、不重视，对患者病情作出错误的评估，在病情不断加重的情况下，不及时采取有效措施，导致患者虽经大力抢救，仍需要依靠呼吸机维持呼吸。向广州市越秀区卫生局投诉，广州市越秀区卫生局于2007年8月9日委托广州市医学会就被告对患者梁银芳所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。广州市医学会于2007年12月4日召开了由多位专家组成的鉴定会。鉴定组专家认为:（一）临床上，自发性气胸肺被压缩20%以下，一般情况稳定的病人，可保守治疗；而对呼吸困难明显，肺压缩程度较重的病人，尤其是张力型气胸者需紧急排气治疗。排气方法有胸穿抽气、胸腔闭式引流术等。其原则是当应用抽气或小管引流不理想或病情恶化时应及时改换大孔径引流管或多根导管甚至负压引流。医方在对患者梁银芳的诊疗过程中，对其右侧自发性气胸的诊断是明确的，在紧急情况下在急诊科对患者进行了胸穿抽气等处理，症状一度好转。患者收住院后胸片提示气胸进一步加重，医方综合患者曾应用过华法林等抗凝药物致凝血功能不良等方面考虑，应用管径较细的锁穿导管进行排气引流也是合理的，经过处理，症状也曾一度好转。但次日（6月2日）患者症状再度加重，呼吸困难未见缓解，端坐呼吸；6月3日凌晨1:00开始病情进一步加重，呼吸困难并大汗淋漓，监测SpO2反复处于较低水平，甚至出现神志改变至深度昏睡状态，直至当日10:30之前，医方未予进一步复查胸片、置换大孔径引流管行胸腔闭式引流或请呼吸内科、胸外科等专科会诊作相应处理，患者于10:30发生心跳骤停、意识丧失。患者经气管插管机械通气后，血氧迅速改善，尤其是在6月4日改换大孔径引流管（16＃）行胸腔闭式引流术后，患者右侧气胸很快减少，至6月6日气胸已基本吸收，呼吸改善；于当日拔除气管插管，神志也逐步恢复。鉴定专家组认为，医方在患者病情加重、症状不能缓解时未能按照气胸的处理原则进行救治，如紧急置换大孔径引流管进行胸腔闭式引流术，致患者因缺氧导致心跳骤停。（二）患者曾应用过华法林等抗凝药物致凝血功能不良，是胸腔闭式引流术的相对禁忌症而非绝对禁忌症。在发生危及生命的自发性气胸时，应当以紧急行胸腔闭式引流术挽救患者生命为要，医方应向患方说明胸腔闭式引流术的必要性和在患者凝血功能异常情况下行此手术的相对危险性，征得患方的理解并及时行胸腔闭式引流术。（三）患者发生意识丧失及目前神志恢复不理想、生活不能自理与曾发生过心跳骤停和较长时间处于缺氧状态有关；肺部感染与气管插管机械通气、长时间卧床及其本身患有较严重的心脏疾病等因素有关。综上所述，医方在患者梁银芳的诊疗过程中，违反气胸的处理原则，存在治疗措施不当和处理不及时的过失行为；患者病情的加重与医方的医疗过失行为存在因果关系，本医案构成三级甲等医疗事故，医方应承担主要责任。2007年12月28日，广州市医学会以广州医鉴（2007）143号医疗事故技术鉴定书作出鉴定结论:根据《医疗事故处理条例》第二条、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本医案构成三级甲等医疗事故，医方承担主要责任。被告对广州医鉴（2007）143号医疗事故技术鉴定书不服，向广州市越秀区卫生局提出再次鉴定的申请，广州市越秀区卫生局委托广东省医学会对梁银芳医案作再次医疗事故技术鉴定。广东省医学会于2008年7月30日召开了由多位专家组成的鉴定会。鉴定组专家认为:1、未发现广东省人民医院在对患者梁银芳的诊疗过程中存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为。但存在违反诊疗护理规范、常规的过失行为:违反气胸的处理原则，存在治疗措施不当和处理不及时；病历、病情书写不够完整，病情变化时的紧急会诊、讨论分析书写不及时、不够详细、不准确。2、患者梁银芳，于2007年6月1日因风湿性联合瓣膜病及冠心病换瓣术和冠脉搭桥术后出院的第二天，突发右侧气胸、右肺压缩50%又步行入院。住院后虽经常规综合治疗，但气胸反而加重，右肺压缩80%，并出现皮下气肿。6月3日1时患者大汗淋漓、严重缺氧、呼吸性酸中毒、深度昏睡，至10时发生心跳骤停昏迷。造成上述病情恶化的主要原因是没有采用“大孔径引流管作闭式引流”的关键治疗措施。患者术后一直应用华法林抗凝治疗，仅是胸腔闭式引流的相对禁忌症；在6月4日采用大孔径引流管作闭式引流后，右侧气胸和整个病情很快得到控制和改善，亦证明原先的处理不够正确。医方的上述诊疗过失行为与患者的损害后果有一定的因果关系。3、本医案构成三级甲等医疗事故。医方负主要责任。2008年7月30日，广东省医学会以广东医鉴（2008）072号医疗事故技术鉴定书作出鉴定结论:根据《医疗事故处理条例》第二条、四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》，本病例属于三级甲等医疗事故，医方负主要责任。

2008年5月28日，患者梁银芳在被告惠福西呼吸科ICU治疗近一年后死亡，住院天数362天。被告病理科为了“协助了解死亡原因，明确病理”，于当日申请尸体解剖检查，原告签字表示不同意做此检查。2008年5月28日被告出具死亡医学证明书，其中记载“Ⅰ致死的主要疾病诊断A:导致死亡的直接病因  急性左心功能不全  B:引起A的疾病或情况  风湿性心脏病  多瓣膜病变  换瓣术后 冠脉搭桥术后 心房纤颤  心功能Ⅳ级 Ⅱ其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）①右侧气胸②心肺复苏术后，多器官功能不全”。

原告就其赔偿主张，提供了以下证据:1、北京街派出所证明，证明原告与死者梁银芳的关系，梁银芳的丈夫郝细以及大儿子郝豪华已经先于梁银芳死亡。2、广州市、广东省医学会两级医疗事故技术鉴定书。3、病历，证明梁银芳去世前10天在ICU的情况。4、照片，证明梁银芳在ICU的情况。5、死亡医学证明书。6、医疗事故鉴定费票据，金额3500元。7、广州康宁家政服务有限公司出具的《聘用陪护服务收费单》23张，时间从2007年6月14日至2007年11月4日，金额共5040元。8、护理药费发票30张，时间从2007年7月6日至2008年5月15日，金额共2039.2元。9、护理用品收据23张，时间从2008年1月13日至2008年6月5日，金额共940元。10、羊城通充值收款凭证18张，金额共900元。11、原告单位证明，证明原告的误工费损失。12、被告预收款凭单11张，金额共37110元。13、护理药费价格证明，证明护理药费情况。14、部分住院费用清单，证明原告遵照被告的医嘱使用护理药费的情况。被告质证意见:证据1－3没有异议，证据4的真实性和关联性不予确认，证据5没有异议，证据6真实性没有异议，原告申请鉴定，应该由原告缴费；证据7没有异议，我方认可；证据8不予确认，我方认可我方证据545页上的药品；证据9中有湿巾、卷纸等，我方不予确认。证据10不予确认；证据11不能证明原告与单位的劳动关系，也不能证明原告的损失，患者在重症监护室，家属只有很短探视时间，也不需要患者家属护理；证据12没有异议；证据13的真实性、关联性有异议，是在网上下载的，不予确认；证据14只是写明是注食注药，不能证明就是原告所说的蛋白粉等药物。

被告就其抗辩主张，提供了以下证据，证据一:1、住院病案首页。2、患者2007年6月1日－6月28日的病程记录。3、糖尿病病情观察表、毛地黄类药物应用特殊记录表、会诊记录。4、检查治疗知情同意书、纤维支气管镜、胸腔镜检查治疗知情同意书、危重病监护室知情同意书、心内监护室患者家属知情同意书、输血治疗知情同意书、广州市城镇职工基本医疗保险参保人住院知情同意书、病危通知书。5、影像学诊断报告书、心电管彩色超声报告、检验报告。6、长期医嘱单、临时医嘱单。7、心血管重症监护护理记录表、危重患者护理记录单、体温表。8、门诊病历。证据二:1、患者2007年6月29日至2008年5月28日病程记录。2、毛地黄类药物应用特殊记录表、糖尿病病情观察表、检查记录、床边纤支镜检查记录、会诊记录。3、危重病监护室知情同意书、纤维支气管镜、胸腔镜检查治疗知情同意书、检查治疗知情同意书、广州市城镇职工基本医疗保险参保人住院知情同意书、心内监护室患者家属知情同意书、尸体解剖申请单与知情同意书、广州市社会医疗保险参保人住院使用自费项目意向书、病危通知书。证据三:患者2007年6月29日至2008年5月28日住院明细项目汇总报表。在我方证据38、39页可以证明患者2007年6月4日转入重症监护室，230页有自费项目登记表。证据四:患者2007年6月1日到6月3日的一日清单，证明患者原发病气胸的治疗费用7583.3元。原告质证意见:我方认为只有急诊科的诊治是正确的，而且急诊科的费用已经由我方自付，没有重复计算。患者就是因为原发病诊治不当而导致损害及死亡，不应该由我方支付，被告无权要求抵消治疗的费用。被告称ICU病房中家属不需要陪护，但是根据家属知情同意书中写明危重病人家属可以在休息室等候，而且有事情都需要家属处理，实际上家属是必须有一个人等候的。梁银芳在事故鉴定后每天是可以有2个小时陪护的，患者家属一直都有陪护。陪护的两个人一个是原告，另一个是原告的舅舅梁爱强（已退休）。梁银芳现只有原告一个儿子，因此原告停薪留职照顾生病的母亲。

庭审中，原告申请证人梁爱强出庭作证，梁爱强陈述如下:患者是我姐姐，她生病治疗的过程我基本在场。2007年5月31日晚上，患者因为气胸入院。急诊时心外科医生和呼吸科医生会诊，心外科王医生说患者心脏没有问题，是气胸。患者要经常照B超、X光，需要患者家属在场，由医生或者护士指示如何操作，通常是下午5点到7点。患者本身蛋白低，需要增加蛋白粉、力源素等。医院原来配制的患者吃后拉肚子，所以需要自己去香港购买。护理的药膏是因为患者在床上不能动会长褥疮，被告护士长告诉家属买的。患者在2008年5月27日晚上11点左右抢救，12点去世。

原审法院认为，原告主张本案应适用于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》而不应适用于国务院发布的《医疗事故处理条例》的问题。国务院发布的《医疗事故处理条例》是针对全国范围内医疗事故纠纷所制订的行政法规，最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》中亦明确“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理”、“条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例的第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理”，该《通知》对于法院依法审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件具有重要的指导意义。根据特别法优于普通法的法律适用原则，本案应适用《医疗事故处理条例》处理。原、被告所发生的医疗事故纠纷，已由广州市、广东省两级医学会的作出医疗事故技术鉴定书，明确属于三级甲等医疗事故，医方负主要责任。两份鉴定系经医疗鉴定部门做出，论证科学严谨，该院予以采信。按照医疗事故鉴定书确立的主、次责任，原告要求被告承担80%赔偿责任符合规定，该院予以支持。原告请求的死亡赔偿金，因《医疗事故处理条例》第五十条对医疗事故的赔偿项目和标准作出了规定，赔偿项目中未单列死亡赔偿金，故该院不予支持。但根据最高法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定，精神损害抚慰金包括死亡赔偿金。《医疗事故处理条例》第五十条（十一）款规定“精神损害抚慰金:按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年”。据此该院根据案情、结合医患双方的责任，在原告请求的精神损害抚慰金中适当考虑死亡赔偿金的因素，酌情确定精神损害抚慰金按赔偿年限5年计算，共71684.35元（14336.87元/年×5年）。

原告主张赔偿医疗费37110元、住院伙食补助费18100元（住院362天×每天50元）、丧葬费18198元、陪护费5040元符合法律规定，该院予以支持。被告认为医疗费中应扣除患者原发病气胸的医疗费7583.3元的问题，由于患者梁银芳因气胸急诊入院，被告违反气胸的处理原则，存在治疗措施不当和处理不及时的过失行为，构成三级甲等医疗事故，所产生的医疗费应由被告负担，故对被告的主张不予支持。原告主张的护理医药费、蛋白粉等21280元、护理用品费940元，其中购买和使用蛋白粉、加营素，虽然在2008年2月27日的会诊意见中记载:可仍用家属提供的雅培加营素和诺华蛋白粉，但原告未提交购买相关加营素、蛋白粉的发票，对实际发生的金额无法确认，故该院不予支持。原告提供了护理药费票据2039.2元、护理用品票据940元，虽然没有被告同意购买使用的证明，但患者梁银芳在被告ICU卧床治疗近一年，使用护理、医药用品以缓解卧床产生的不良症状合符常理，该院予以支持。患者梁银芳病情危重，一直在危重病监护室治疗，原告的父亲、兄长均已去世，其做为患者唯一的直系亲属，承担起处理母亲就医和医疗纠纷的各项事项合情合理。原告提交了广州市弘溢贸易有限公司出具的误工证明，被告虽有异议，但未提交证据反驳，该院予以采信。故原告由此产生的误工费24000元（2000元/月×12月）、交通费900元符合《医疗事故处理条例》第五十一条的规定，该院予以确认。根据《医疗事故处理条例》第三十四条规定，医疗事故鉴定费3500元由被告支付。

据此，参照《医疗事故处理条例》的规定，被告应赔偿的项目和费用为:一、医疗费40089.2元（含医疗费37110元、护理药费2039.2元、护理用品940元）。二、住院伙食补助费18100元（住院362天×50元/天＝18100元）。三、丧葬费18198元（36396元÷12月×6月＝18198元）。四、陪护费5040元。五、误工费24000元（2000元/月×12月＝24000元）、交通费900元。六、精神损害抚慰金71684.35元（14336.87元/年×5年=71684.35元）。上述六项总计178011.55元，由被告承担80%的责任，即应赔偿给原告178011.55元×80%＝142409.24元。原审法院于2008年12月29日依照最高法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、参照《医疗事故处理条例》第三十四条、第四十九条、第五十条、第五十一条、第五十二条的规定，作出如下判决:一、被告广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起5日内，一次性赔偿给原告郝豪杰各项损失142409.24元。二、被告广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起5日内，支付给原告郝豪杰医疗事故鉴定费3500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告郝豪杰的其他诉讼请求。一审受理费7556元由原告郝豪杰负担4930元，被告广东省人民医院负担2626元。

判后，上诉人郝豪杰不服，向本院提起上诉称:一、本案医疗事故技术鉴定结论只是证明被上诉人存在医疗过失且该过失与梁银芳遭受人身损害之间具有因果关系的证据，被上诉人应当按照民法通则的规定根据最后的损害后果承担损害赔偿责任。广州市医学会在2007年12月4日对本案医疗事故进行鉴定时，梁银芳在被上诉人的ICU住院治疗，故该次鉴定仅仅是根据当时的损害后果得出三级甲等医疗事故的结论。在广东医学会的复查鉴定结论出来时，梁银芳虽然已经死亡，但是广东医学会也只是对广州医学会的鉴定结论进行复查，并未将梁银芳的死亡作为损害后果予以考虑。因为医疗事故技术鉴定的特殊性，法院无权直接认定并改变医疗事故的等级，但是法院应当按照被上诉人存在医疗过错且该过错与患者死亡之间具有因果关系，构成对患者生命权、健康权的侵害来追究被上诉人的侵权责任，而不应直接依据医疗事故鉴定结论确定损害赔偿。本案应当按照民法通则第一百零六条第二款的规定及最高人民法院的有关司法解释认定和计算损害赔偿。二、对于《医疗事故处理条例》没有规定的赔偿项目，应当按照民法通则第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十九条的规定确定的标准予以赔偿。根据《立法法》的规定，本案不适用特别法优于普通法的法律适用原则，因民法通则及相关司法解释与国务院制订的《医疗事故处理条例》并非同一机关制订的，不属于同一位阶的法律。《医疗事故处理条例》的效力层次明显低于民法通则，其中关于赔偿限额的规定，是与上位法冲突的，人民法院不能参照适用。其次，《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》出台在《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之前，按照该解释第三十六条第二款的规定，在该解释之前公布施行之前已经生效施行的司法解释，其内容与本解释不一致的，应以该解释为准。第三，《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》的措词为“参照”，而不是“依照”、“按照”，给司法者留下适度自由裁量的余地。况且，该通知本身突破了《医疗事故处理条例》的有关规定，比如，《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，而该通知则规定“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗损害赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。最后，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条已经为后来颁布的人身损害司法解释所改变，，故对《医疗事故处理条例》中的精神损害抚慰金的外延和标准也应予以扩大解释。三、本案适用《医疗事故处理条例》不予赔偿死亡赔偿金显失公平。医疗纠纷案件中适用法律的“二元化”现象，背离了公平正义和社会主义法治理念，也降低了医疗纠纷案件裁判的社会认同和社会公信力。在统一处理两类医疗纠纷案件的规定出台之前，司法应以合乎法理、情理的思路先行裁判医疗纠纷案件。因此，既然《医疗事故处理条例》未予规定死亡赔偿金，那么就应适用民法通则及有关司法解释处理本案。四、诺华蛋白粉及雅培加营素是根据被上诉人营养科的医生建议购买的，被上诉人的证据第511页、第513页、第519页、第531页、第535页均是营养科提出关于增加营养，适用蛋白粉和加营素及其用量的会诊意见。而第511页的会诊意见是2007年7月18日做出的，上诉人主张从2007年7月19日开始计算诺华蛋白粉和加营素的护理药费与此日期相符。第531页的会诊意见中，营养科专门提到“可仍使用家属提供的雅培加营素和诺华蛋白粉”，与上诉人的证据75页、第79页中蛋白粉和加营素的品牌一致，充分证明患者实际使用了蛋白粉和加营素，至于实际发生的金额，根据被上诉人营养科医嘱中的用量及上诉人提交的价格可计算得出（众所周知网络直销的价格通常是市场最低价或较低价），一审法院应根据已有的证据作出事实判断，而不应苛求上诉人提交购买发票，上诉人托人在香港的医院等机构购买根本无法提供发票，故上诉人根据被上诉人营养科医生的医嘱而购买的诺华蛋白粉及雅培加营素的和护理药费应当予以支持。据此，郝豪杰上诉请求为:撤销原审判决第三项，改判支持上诉人要求被上诉人支付死亡赔偿金和诺华蛋白粉及雅培加营素的护理药费的诉讼请求。本案一、二审受理费由被上诉人负担。

被上诉人广东省人民医院答辩称:一、本案应适用《医疗事故处理条例》。本案诉讼前已经经过省市两级医学会医疗事故技术鉴定，均认定为三级甲等医疗事故。而《医疗事故处理条例》作为行政法规，是专门针对医疗事故纠纷制定的。《关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》是对民法通则、民事诉讼法等有关法律的司法解释，应适用于一般人身损害赔偿纠纷，根据特别法优于普通法的原则，本案应直接适用《医疗事故处理条例》。二、患者的死亡原因是心功能不全、急性左心衰，与被上诉人的医疗行为无关。省市两级医学会鉴定均认为因医疗行为不当造成患者当时生活不能自理的状态，但是此种生活不能自理的损害后果并不能进而直接演变为死亡后果。故广东省人民医院不同意上诉人的上诉请求。

双方当事人对原审查明事实均无异议，本院予以确认。

二审中，因被上诉人否认本案医疗行为与患者梁银芳死亡之间存在因果关系，本院依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定向被上诉人释明其应就本案医疗行为与患者死亡之间不具有因果关系承担举证责任。被上诉人口头表示同意对被上诉人已经被鉴定构成医疗事故的医疗行为与患者死亡的损害后果之间有无因果关系申请医疗事故技术鉴定，但是后来又向本院表示本案早已经省市两级医学会进行过医疗事故技术鉴定，其已经承担了举证责任，而且根据患者的病历已经可以认定患者死亡是因其原发病所致，故其不再申请医疗事故技术鉴定，要求本院依据现有证据判决。

本院另查明，患者于2007年7月18日、8月1日、9月24日、2008年2月27日、2008年4月29日的《广东省人民医院会诊记录》“会诊意见”一栏先后记载:一、“目前肠内营养‘瑞素’1月余，每日500ml……建议:……2、肠内营养‘瑞素’500ml……加用自备‘加营素’230ml……另加用蛋白质粉（自备）7克+120温水……”二、“患者目前肠内营养‘瑞素’500ml，50ml/h，蛋白粉14克/日，加营素24平匙冲至920ml。肠内营养入量1660ml。因患者仍较水肿，血白蛋白低，建议:1、肠内营养种类不变，将下午5时的蛋白粉分别加在下午6时计凌晨1时的加营素中，以减少入液量。2、冲调时注意先溶解蛋白粉后再加加营素粉。3、密切注意患者胃肠道反应，如有不适，马上改回原方案。如果适应，3天后可将早上7点前的蛋白粉在分别加入下午6时及凌晨1时的加营素中。”三、“现建议:1、肠胃营养方面，管饲营养可继续用‘加营素全营养素’，按标准冲调方法（6勺、230ml，目标量为1500ml。……均偏低，故在全营养素基础上加用蛋白质粉……每日用量30-40g，以增加蛋白质供给，改善低蛋白情况。”四、可仍用家属提供的雅培加营素和诺华蛋白粉，次数6次，每次53.4g干粉（6勺）冲温开水190ml。加蛋白粉2勺:14g=12g0……”五、“肠内营养（加营素+蛋白粉）……建议加营素加至3.5勺×6次；蛋白粉加至1勺×4次。”被上诉人确认患者梁银芳住院期间使用的雅培加营素与诺华蛋白粉是其建议使用的，但是认为上诉人主张的数量非常大，在没有提供购买凭证的情况下，无法予以确认。

本院认为，本案医疗行为与患者梁银芳死亡之间有因果关系。理由如下:首先，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案医疗行为经省市两级医学会鉴定，存在医疗过错，且患者病情加重与医疗过错之间存在因果关系。本案双方争议的是医疗行为与患者死亡之间有无因果关系，而之前的省市两级医疗事故技术鉴定均未考虑到患者死亡的后果。由于医疗行为的专业性，对于医疗行为有否过错、医疗行为与损害后果之间有无因果关系，除非医疗机构予以确认，否则司法必须借助于专业人员的鉴定——这一事实判断，予以界定。这不仅可以避免司法擅断，更是对医学作为一门经验科学、医疗行为具有高度风险性的深刻认同。医疗机构以患者病案资料之提交，就希望法院能从充满专业术语、纷繁复杂的病案资料中追寻医疗行为的合理性、医疗行为与损害后果之间有无因果关系这些问题的蛛丝马迹，不仅超越了法官的智慧，也贬低了医学作为一门独立学科的成就与其在现代社会中的重要地位。因此，在被上诉人拒绝就本案医疗行为与患者死亡之间无因果关系申请医疗事故技术鉴定的情况下，本院依法确定由其承担举证不能的法律后果。其次，广州市医学会的医疗事故技术鉴定指出:1、医方在患者病情加重、症状不能缓解时未能按照气胸的处理原则进行救治，如紧急置换大孔径引流管进行胸腔闭式引流术，致患者因缺氧导致心跳骤停。2、患者发生意思丧失及目前神志恢复不理想、生活不能自理与曾发生过心跳骤停和较长时间处于缺氧状态有关；肺部感染与器官插管机械通气、长时间卧床及其本身患有较严重的心脏病有关。由上述鉴定意见可知，医方医疗行为的过错，是导致上诉人在ICU病房住院362天的原因。实际上，医方出具的死亡医学证明书也将患者“右侧气胸、心肺复苏术后，多器官功能不全”作为“促进死亡但是与导致死亡无关的其他重要情况”予以记载，而被上诉人之所以对患者采取“心肺复苏术”，是因为其医疗过错——未按照气胸的处理原则对患者进行救治，而导致患者心跳骤停和较长时间缺氧。因过错行为促进损害后果的发生，如果此种过错行为与损害后果之间成立相当因果关系，那么足以引致损害赔偿责任。本案，对于患有较严重心脏病的患者而言，在ICU病房住院将近一年，长期卧床，且意思丧失、神志恢复不理想与生活不能自理，难以想象患者此种状态不会加速其死亡。故本院确认被上诉人的医疗过错与患者死亡之间成立相当因果关系。最后，实质上，原审判决已经确认患者梁银芳死亡与被上诉人被鉴定构成医疗事故的医疗行为之间有因果关系，故其明确宣示，在精神损害赔偿金一项中考虑死亡补偿金的因素。然而，此种考虑，与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定相比较，仍然不能全面保护受害人的利益，无法达到侵权损害赔偿填补损害之基本目的。为全面保护受害人的合法权益，应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十九条的规定，支持上诉人关于死亡赔偿金的请求。尽管如此，也必须考虑到患者梁银芳的原发病在其死亡的后果中所起的作用。梁银芳本身病情较为严重，医疗事故技术鉴定也确认梁银芳患有的比较严重的心脏病与其肺部感染有关联性。本案医疗过错毕竟未直接导致患者死亡，患者梁银芳基于其原发病的自然转归也是其死亡的原因，且原审在确定精神损害抚慰金时已经考虑到死亡补偿金的因素，据此，就死亡补偿金一项，本院认定应由被上诉人承担50%的责任。则参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、第三十五条第二款的规定，梁银芳于1944年12月22日出生，至2008年5月28日超过63周岁，应按照2008年广东省城镇居民人均可支配收入17699.3元计算17年为300888.1元。被上诉人应负担其中的50%应为150444.05元。

关于雅培加营素与诺华蛋白粉的护理药费，从上诉人的病历中可知，患者住院期间在医生的建议下使用了上述营养品，被上诉人也确认上述营养品是其建议使用的，那么该部分费用的支出与被上诉人的医疗过错存在相当因果关系，被上诉人应予以赔偿。在上诉人不能提供购买凭证的情况下，本院酌情予以支持5000元。

综上所述，上诉人关于被上诉人应赔偿死亡赔偿金、雅培加营素、诺华蛋白粉的费用的上诉请求成立，唯其请求数额过高，本院适当予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第（一）项、第（二）项之规定，判决如下:

一、维持广东省广州市越秀区人民法院（2008）越法民一初字第2665号民事判决第一项、第二项、第三项及其受理费负担的决定。

二、被上诉人广东省人民医院应于本判决送达之日起五日内赔偿上诉人郝豪杰死亡赔偿金150444.05元。

三、被上诉人广东省人民医院应于本判决送达之日起五日内赔偿上诉人郝豪杰雅培加营素、诺华蛋白粉的费用5000元。

二审受理费5199元，由上诉人郝豪杰负担2099元，由被上诉人广东省人民医院负担3100元。

本判决为终审判决。

审　判　长    何慧斯

代理审判员    年  亚

代理审判员    崔利平

二OO九年    月     日

本件与原本核对无异

书　记　员    梁铭莹